Bidens hälsoteam och vaping: Vad vet vi?

President-Elect Joe Biden namngav flera nyckelmedlemmar i sitt hälso- och sjukvårdsteam på måndag, och även om det fortfarande finns en viktig position som ska fyllas som kan påverka vaping (FDA-kommissionär), beslutade vi att gå igenom de utnämnda och överväga hur de kan påverka debatten om vaping och framtida politik. Vi har även diskuterat hur några av FDA-möjligheterna kan passa in.

HHS-sekreterare: ett överraskande val

Biden har valt Kaliforniens justitieminister Xavier Becerra att leda Department of Health and Human Services. HHS-sekreteraren övervakar FDA, CDC, National Institutes of Health (NIH) och Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). HHS har en budget på mer än $1 triljon—den största av något kabinettdepartement—och mer än 80 000 anställda.

Becerra är ett något udda val för jobbet. Hans historia som kongressledamot med 12 mandatperioder som representerar Los Angeles och som Kaliforniens justitieminister sedan 2017 inkluderar inte mycket erfarenhet av hälsofrågor. Som en framträdande spanskpolitisk ledare uppfyller han en uppenbar box för Biden—men New Mexicos guvernör Michelle Lujan Grisham skulle också ha varit populär bland latinos, och hon har omfattande erfarenhet av hälso- och sjukvårdspolitik samt fördelen av att ha lett en delstatsregering.

Faktum är att Lujan Grisham—som stödde och skrev under ett kompromissvapinglag i New Mexico som inte inkluderade ett smakförbud—var en frontrunner för jobbet fram till förra veckan, när nyheter läckte ut att hon hade avböjt ett erbjudande om att bli inrikesminister. Andra namn som nämndes som möjligheter—Rhode Islands guvernör Gina Raimondo och tidigare Obama-surgeon general Vivek Murthy—skulle troligen ha varit mycket sämre för vaping än antingen Lujan Grisham eller Becerra. (Murthy blev senare vald för en encore-tjänst som surgeon general.)

Becerra har bara en mindre historia med vaping sedan han blev Kaliforniens främsta brottsbekämpande tjänstemann, men han verkar allmänt motsätta sig det. Han lämnade kommentarer till FDA som stödde ett smakförbud förutom produkter som kan bevisa en “allmän folkhälsovinst,” och backade också FDA:s plan att minska nikotinet i cigaretter under beroendeframkallande nivåer (vilket faktiskt skulle kräva att icke-förbrännbara nikotinprodukter som vapes är tillgängliga för rökare). Han har också antytt sitt stöd för ett försäljningsförbud av alla tobaksprodukter online.

Becerra lämnade nyligen ett yttrande som försvarar Kaliforniska församlingens förbud mot alla smaksatta tobaksprodukter (inklusive vapeprodukter) mot en stämning väckt av tobaksföretag. (Justitiekansler förväntas alltid försvara statliga lagar mot utmaningar, så gör inte för mycket av detta.) Och förra året lämnade Becerra in en stämning mot Juul Labs, och åtalade det San Francisco-baserade vape företaget för att marknadsföra och sälja sina produkter till minderåriga.

Becerra var en överraskning som HHS-nominerad. Hans namn hade cirkulerat som ett möjligt Biden-val för justitieminister, eller som en senatsersättare för Kamala Harris (Kaliforniens guvernör Gavin Newsom kommer att utse någon för att leda resten av vice presidentvalet Harris senatperiod).

Becerra’s viktigaste jobb på HHS, om han godkänns av senaten, kommer att vara att samordna den federala responsen på coronaviruspandemin, tillsammans med COVID “czar” Jeffrey Zients (som, precis som Becerra, har ingen medicinsk bakgrund), National Institute of Allergy and Infectious Diseases direktor Anthony Fauci (som också kommer att fungera som huvudmedicinsk rådgivare till Biden), nya CDC-direktören Rochelle Walensky, och Surgeon General Murthy.

Faktum är att coronaviruskrisen sannolikt kommer att vara huvudfokus för varje HHS-ansvarig i den förutsägbara framtiden. Att utvidga COVID-testning och distribuera vacciner kommer att vara heltidsjobb för förvaltningens hälsoteam. Medan FDA:s Center for Tobacco Products arbete inte kommer att avbrytas av pandemin, är det osannolikt att HHS-sekreteraren kommer att ha tid att påverka vapingreglerna (även om han skulle vilja det). Det betyder inte att en FDA-kommissionär som är dedikerad till anti-nikotinteori inte kommer att göra det, självklart—men Becerra själv är osannolikt att ta sin uppmärksamhet bort från coronaviruset under de kommande två åren, förutsatt att hans nominering bekräftas av senaten.

CDC-direktör: en respekterad expert på infektionssjukdomar

Biden kommer att ersätta den nuvarande CDC-direktören Robert Redfield med Rochelle Walensky från Massachusetts General Hospital och Harvard Medical School. Precis som Drs. Redfield och Fauci, är Walensky en expert på infektionssjukdomar, specialiserad på HIV/AIDS. Hon kommer att ha ansvaret för att leda myndigheten under COVID-krisen samt återuppbygga dess rykte.

När jag forskade om Walensky, kunde jag inte hitta något om vapingfrågor överhuvudtaget, och inga uppenbara kopplingar till Bloomberg Philanthropies tobaks policyimperium (förutom att hon fick sin läkarutbildning i början av 1990-talet från Johns Hopkins University, som senare mottog miljarder från alumnus Michael Bloomberg), som är källan och finansieringsmekanismen för de flesta förbudande anti-nikotinarbetet.

Det kan vara bra eller dåligt. Det kan vara fördelaktigt att hon inte har några förutfattade meningar om vaping, och kan övertygas om att en praktisk skadereduceringsmetod kan fungera. Men det är lika troligt att hennes brist på kunskap eller intresse för e-cigaretter kommer att innebära att den befintliga personalen vid CDC:s kontor för rökning och hälsa fortsätter att driva sin verksamhet utan väsentligt bidrag eller övervakning.

Det var CDC:s avsiktliga desinformation under förra årets utbrott av vaping-relaterade lungskador som ledde till dussintals dödsfall och tusentals sjukhusinläggningar. Källan till utbrottet var svart marknad THC-olja som spädde med vitamin E-acetat, men myndigheten bestod med att varna amerikanerna om risken med att använda “e-cigaretter,” vilket är en term som användare applicerar endast på nikotingeneral produkter.

Surgeon General: allt gammalt är nytt igen

Vivek Murthy kommer att återvända som Surgeon General, men jobbet kommer att utvidgas för att inkludera betydande ansvar som en del av coronavirusresponslaget. Han har varit medordförande för Bidens COVID rådgivande grupp, och ryktades vara under övervägande för HHS-sekreterare. Men Murthy har ingen administrativ erfarenhet.

Murthy, en Harvardutbildad läkare, hade ursprungligen jobbet som Surgeon General i lite över två år under president Obama, och blev avsatt 2017 av president Trump, som ersatte honom med Jerome Adams, den före detta hälsokommissionären i Indiana (utsedd av dåvarande Indiana-guvernören Mike Pence). Murthy nominerades 2013 av Obama, och godkändes slutligen av senaten mer än ett år senare.

Han är känd i vapinggemenskapen för rapporten som utfärdades under hans tid med titeln “E-Cigarette Use Among Youth and Young Adults.” Självklart hade SG ingen del i skapandet av dokumentet eller den medföljande webbplatsen, som sammanställdes till stor del av CDC Office on Smoking and Health. Men Murthy främjade insatsen med entusiasm, och använde sin position för att hetsa åsikter när vaping oundvikligen gled in i “youth epidemic”-åren.

Förutsatt att han bekräftas av senaten (hans första godkännande var skakigt), kommer Murthys andra vända som SG sannolikt att domineras av HHS-responsen på coronaviruskrisen. Men han kan också hamna som kontaktperson för vaping för Becerra, särskilt om FDA-kommissionären inte är särskilt intresserad av ämnet.

FDA-kommissionär: två skrämmande möjligheter

Jobbet som mest sannolikt kommer att påverka vaping och tobaks policy direkt är FDA-kommissionär, och Biden har ännu inte tillkännagivit en nominerad. Ryktet säger att två frontlöpare för jobbet är Josh Sharfstein och David Kessler, och ingen av dem skulle troligen vara bra för vapers eller vapingindustrin.

Josh Sharfstein

Sharfstein, en Harvardutbildad barnläkare, var en Obama-utsedd FDA:s huvudställföreträdare när byrån beslagtog e-cigaretter från Kina 2009, vilket ledde till den rättsliga kampen som utmanade byråns förmåga att reglera vapingprodukter som läkemedel eller läkemedelsanordningar. Om NJOY inte hade drivit den juridiska utmaningen till slut, skulle den amerikanska vapingmarknaden inte ha existerat. Sharfstein var ofta ansiktet för FDAs motstånd mot vaping, försvarade byråns åtgärder och överdrev riskerna med e-cigaretter.

Även om Sharfstein ibland säger saker som, “Till skillnad från brinnande tobaksprodukter, om de regleras korrekt, har e-cigaretter potentialen att rädda livet på många amerikaner,” förespråkar han generellt samma strategier som stöds av anti-vapingledare som Matthew Myers från Campaign for Tobacco-Free Kids: förbjuda smaker och reklam, och höja skatter. Han har ofta talat och skrivit om frågan, vanligtvis för att skryta om att han hade höjt larmet tidigt och inte blev lyssnad på.

Sharfstein har också tjänstgjort som hälsokommissionär i Baltimore, och senare haft samma jobb för delstaten Maryland. Sedan 2014 har han varit biträdande dekan vid Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. Han är bekant med och vänligt inställd till alla nyckelpersoner i Bloomberg Philanthropies anti-tobaksuniversum.

Om Sharfstein blir FDA-chef kommer han troligen inte att missa sitt andra försök med vaping. Förvänta dig att han driver Center for Tobacco Products att införa stränga standarder för PMTA-godkännande och att helt avvisa aromiserade vapingprodukter. Han skulle sannolikt också välkomna nya och tuffare lagar från kongressen om smaker och onlineförsäljning.

David Kessler

Kessler är en barnläkare och en jurist, och tjänstgjorde som FDA-kommissionär för både George H. W. Bush och Bill Clinton. Efter att ha lämnat FDA var han dekan vid både Yale och University of California-San Francisco medicinska skolor. Han tjänar för närvarande som medordförande i Bidens COVID-19 Rådgivande råd.

Kessler var en centralgestalt i de händelser som nu kallas Tobaks-krigen. Vid FDA undersökte Kessler tobaksföretagen och försökte så småningom reglera cigaretter som ett läkemedel, vilket ledde till en rättstvist—FDA v. Brown & Williamson Tobacco Corp.—som nådde Högsta domstolen. År 2000 förlorade FDA målet med en enda röst. (Senare skulle FDA få regleringsmyndighet över tobak av kongressen i 2009 års lag om skydd för ungdomar mot rökning och kontroll av tobak, som var kompromisslagstiftning som stöddes av både tobaksjätten Philip Morris och antirökande förespråkare som Matthew Myers.)

Kessler ses som en hjälte av antitobaksaktivister, och han kommer sannolikt att tillämpa sina åsikter om tobaksindustrin på vapingmarknaden också. Till exempel, han skulle vilja hålla vapingprodukter bakom apotekdiskar, och precis som HHS-nominatet Becerra, är han en förespråkare av att minska nikotinhalt i cigaretter, precis som den tidigare FDA-kommissionären Scott Gottlieb föreslog 2017.

Kessler har sagt så nyligen som 2019 att han inte tror att FDA kommer att godkänna några nikotinsaltbaserade vapingprodukter, och skuldbelägger Juul för att förgifta brunnen. “Jag ser inte med den registrering som har skapats idag och med explosionen i ungdomsanvändning, att detta är en bransch som under den nuvarande modellen har någon säkerhet,” sa han till CNBC.

"Kessler och Sharfstein verkar båda tro att vapingprodukter är ett samhälleligt ont som endast kan åtgärdas genom förbudspolitik,” säger presidenten för American Vaping Association Gregory Conley.

“Av de två mycket dåliga valen,” tillade Conley, “är Kessler den mest farliga, eftersom hans rykte av att bekämpa tobaksindustrin på 1990-talet alltid kommer att tas upp gynnande av nyhetsmedier och beslutsfattare tillsammans med hans handlingar kring vaping."

Andra möjliga val

Det har funnits många namn som har nämnts för FDA-positionen. Sharfstein är tydligt en favorit, men så var flera personer som inte fick den högsta tjänsten på HHS. Biden verkar villig att göra överraskande val, och han kan göra samma sak på FDA.

Luciana Borio, en före detta biträdande FDA-kommissionär och en annan medlem av Bidens COVID-19 arbetsgrupp, är ett namn som ofta nämns. En annan toppmöjlighet är nuvarande PDA:s huvudbiträdeskommissionär Amy Abernethy. Och några observatörer tror att Biden kan lämna nuvarande FDA-kommissionär Stephen Hahn på plats. Men Hahn sa nyligen till reportrar att han inte har haft kontakt med Bidens övergångsteam.

Senatsbekräftelse

Alla jobb som nämns här, utom CDC-direktör, kräver senatsbekräftelse, och kan möta en tuff väg—som Bidens val för Director of Office of Management and Budget, nuvarande presidenten för Center for American Progress Neera Tanden. (OMB spelar en viktig roll i Vita Huset. Det analyserar och godkänner regler som utvecklats av verkställande myndigheter som FDA, och fungerar som en kontroll på dessa myndigheter. Till exempel var det president Obamas OMB som förhindrade FDA från att förbjuda smaksatta vapingprodukter i Deeming Rule.)

HHS-nominaten Xavier Becerra har ingen medicinsk eller vårdbakgrund, och som justitiekansler i Kalifornien har han försvarat Affordable Care Act, som avskys av republikaner. Surgeon General-kandidaten Vivek Murthy fick knappt godkännande första gången, och kommer förmodligen att möta samma skepticism över sin hållning om vapenkontroll denna gång, med mindre marginal för att förlora röster.

FDA-kommissionärer utmanas ofta i senatsbekräftelseh hearinga, men om Biden väljer David Kessler särskilt, skulle hearingarna troligtvis bli explosiva. Även om han ursprungligen blev utnämnd av en republikansk president, ses Kessler som anti-fria företag, och hans nominering kan medföra invändningar från konservativa och moderata demokrater såväl som republikaner.

Om inte demokraterna segrar i båda Georgia-kampanjvalen i januari—en långsiktig chans—kommer republikanerna att behålla en majoritet i senaten, och de kommer förmodligen att använda den makten för att utmana några av Bidens kabinett-nomineringar och de icke-kabinett hälsopositioner som kräver godkännande. Republikanska senatorer kommer inte att försöka stoppa alla Bidens val, men de kommer troligen att rikta in sig på några för att stänga ner, inklusive Tanden och möjligtvis Becerra.

Kommer Biden-administrationen att föra krig mot vaping?

Biden är demokrat, och demokrater har visat sig vara mer benägna att stödja restriktiva lagar och regler om vaping, vilket många av dem anser är en plan från tobaksföretagen för att fånga en ny generation av kunder. De gillar inte tobaksföretag—men de flesta förstår inte riktigt vapingfrågan tillräckligt för att ta informerade ståndpunkter. Istället lägger de helt enkelt sin tillit till de etablerade anti-rökningsgrupperna, som Tobacco-Free Kids och American Academy of Pediatrics, eftersom de ser dessa grupper som ädla krigare mot den onda tobaksindustrin.

Biden verkar inte ha något särskilt kvar att mala om vaping. Om du eliminerar ett nonsensuttalande gjort tidigt i år som hänvisar till vaping och de “EVALI” lungskadorna, har han ingen registrering över ämnet alls. Inte en enda artikel jag har läst om Bidens sjukvårdprioriteringar (och jag har läst många av dem) har ens nämnt vaping. Det betyder inte att en rådgivare inte kommer att övertyga honom om att det är viktigt, som HHS-sekreterare Alex Azar övertygade president Trump att förbjuda smaker 2019. Men just nu är det inte en prioritet—eller ens en sidofråga—och det är osannolikt att det blir en, åtminstone tills coronaviruspandemin är över.

Pandemin har förmodligen påskyndat nedgången av vaping som en stor fråga, men även utan COVID kan moraliska panik inte upprätthålla sitt momentum för alltid. Med avvecklingen av “EVALI,” och ett 29 procentigt fall i ungdomsvaping i år, kan det ha förlorat en del av sin prestige. Naturligtvis kommer Matthew Myers och de Bloomberg-finansierade vapingmotståndarna att göra allt de kan för att hålla frågan vid liv. Men för det mesta har seriösa hälsopolitikpersoner större fisk att steka just nu.

Det är förmodligen ett tveeggat svärd. Om anti-vaping grupper inte kan få vad de vill i Washington, kommer de att pressa delstater och lokala myndigheter att agera. Det innebär att vi kan förvänta oss en tsunami av smaksättningförbud nästa år i delstatslagstiftning och stadskansl, vilket i slutändan är precis lika skadligt som federal åtgärd.