Biden's gezondheids team en vaping: Wat weten we?

President-elect Joe Biden benoemde maandag verschillende belangrijke leden van zijn gezondheidszorgteam, en hoewel er nog één belangrijke functie moet worden ingevuld die de vaping kan beïnvloeden (FDA-commissaris), besloten we de benoemingen te bespreken en te overwegen hoe ze van belang kunnen zijn voor het vapingdebat en het toekomstige beleid. We hebben ook besproken hoe enkele van de FDA-mogelijkheden daarin zouden kunnen passen.

HHS-secretaris: een verrassende keuze

Biden heeft de procureur-generaal van Californië, Xavier Becerra, gekozen om het ministerie van Volksgezondheid en Human Services te leiden. De HHS-secretaris houdt toezicht op de FDA, CDC, National Institutes of Health (NIH) en de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). HHS heeft een budget van meer dan $1 biljoen—het grootste van alle ministeries—en meer dan 80.000 werknemers.

Becerra is een ietwat vreemde keuze voor de functie. Zijn geschiedenis als 12-termijncongresset lid dat Los Angeles vertegenwoordigt en als procureur-generaal van Californië sinds 2017 omvat niet veel ervaring met gezondheidsproblemen. Als prominente Spaanse politieke leider komt hij in aanmerking voor Biden—but gouverneur van New Mexico, Michelle Lujan Grisham, zou ook populair zijn geweest onder Latino's, en zij heeft uitgebreide ervaring met gezondheidsbeleid en het voordeel dat ze een staatsregering heeft geleid.

In feite was Lujan Grisham—die een compromis vaping-wet in New Mexico steunde en ondertekende die geen smaakverbod bevatte—een kanshebber voor de functie tot vorige week, toen het nieuws uitlekte dat ze een aanbod om minister van Binnenlandse Zaken te worden had afgewezen. Andere namen die als mogelijkheden werden genoemd—gouverneur van Rhode Island, Gina Raimondo en voormalig Obama-chirurg generaal Vivek Murthy—zouden waarschijnlijk veel slechter zijn geweest voor vaping dan zowel Lujan Grisham als Becerra. (Murthy werd uiteindelijk aangewezen voor een encore-periode als chirurg-generaal.)

Becerra heeft sinds hij de hoogste wetshandhavingsfunctionaris van Californië is geworden, slechts een geringe geschiedenis met vaping, maar hij lijkt over het algemeen tegen te zijn. Hij diende opmerkingen in bij de FDA ter ondersteuning van een smaakverbod behalve voor producten die een “algemeen voordeel voor de openbare gezondheidszorg” kunnen bewijzen, en steunde ook het FDA-plan om nicotine in sigaretten onder verslavende niveaus te verminderen (wat in feite vereist dat niet-combustible nicotineproducten zoals vapes beschikbaar zijn voor rokers). Hij heeft ook steun betuigd aan een online verkoopverbod van alle tabaksproducten.

Becerra diende recentelijk een kort geding in ter verdediging van het verbod van de Californiëse Assemblee op alle gearomatiseerde tabaksproducten (inclusief vape-producten) tegen een rechtszaak aangespannen door tabaksbedrijven. (Procureurs-generaal worden altijd verwacht de staatswetten te verdedigen tegen uitdagingen, dus maak hier niet te veel van.) En vorig jaar diende Becerra een rechtszaak in tegen Juul Labs, waarbij het op San Francisco gevestigde vapebedrijf ervan werd beschuldigd zijn producten aan minderjarigen te verkopen en te adverteren.

Becerra was een verrassing als HHS-nominatie. Zijn naam circuleerde als een mogelijke keuze van Biden voor procureur-generaal, of als vervanger in de Senaat voor Kamala Harris (gouverneur van Californië, Gavin Newsom, zal iemand aanwijzen om de rest van de senatoren termijn van vice-president kies Harris te vervullen).

Becerra's belangrijkste taak bij HHS, als hij door de Senaat wordt goedgekeurd, zal zijn om de federale reactie op de coronaviruspandemie te coördineren, samen met COVID “czar” Jeffrey Zients (die, net als Becerra, geen medische achtergrond heeft), directeur van het National Institute of Allergy and Infectious Diseases Anthony Fauci (die ook zal dienen als chief medical adviser voor Biden), nieuwe CDC-directeur Rochelle Walensky, en chirurg-generaal Murthy.

In feite zal de coronaviruscrisis waarschijnlijk de hoofdfocus zijn van elk HHS-agentschap voor de nabije toekomst. Het uitbreiden van COVID-testen en het distribueren van vaccins zal fulltime banen zijn voor het gezondheids team van de regering. Terwijl het werk van het FDA Center for Tobacco Products niet zal worden onderbroken door de pandemie, is het onwaarschijnlijk dat de HHS-secretaris tijd zal hebben om zijn duim op de schaal van vaping-regelgeving te leggen (ook al zou hij dat willen). Dat betekent niet dat een FDA-commissaris die zich inzet voor anti-nicotine ideologie dat niet zal doen, maar Becerra zelf is onwaarschijnlijk om zijn aandacht van de coronaviruskwestie af te halen in de komende twee jaar, ervan uitgaande dat zijn nominatie wordt goedgekeurd door de Senaat.

CDC-directeur: een gerespecteerde expert op het gebied van infectieziekten

Biden zal de huidige CDC-directeur Robert Redfield vervangen door Rochelle Walensky van Massachusetts General Hospital en Harvard Medical School. Net als Drs. Redfield en Fauci, is Walensky een expert op het gebied van infectieziekten, gespecialiseerd in HIV/AIDS. Zij zal de leiding hebben over het agentschap tijdens de COVID-crisis, en de reputatie ervan herstellen.

Bij het onderzoeken van Walensky kon ik helemaal niets vinden over vapingproblemen, en geen duidelijke connecties met het Bloomberg Philanthropies-tabaksbeleid imperium (afgezien van het ontvangen van haar medische graad in de vroege jaren 90 van de Johns Hopkins University, die later miljarden ontving van alumnus Michael Bloomberg), wat de bron en financieringsmechanisme is voor de meeste pro-verbod anti-nicotine activisme.

Dat kan goed of slecht zijn. Het kan voordelig zijn dat ze geen vooropgezette ideeën heeft over vaping, en dat ze misschien zou kunnen worden overtuigd dat een praktische benadering van schadebeperking zou kunnen werken. Maar het is even waarschijnlijk dat haar gebrek aan kennis of interesse in e-sigaretten betekent dat het bestaande personeel van het CDC Office on Smoking and Health hun operatie zal voortzetten zonder substantiële input of toezicht.

Het was de opzettelijke desinformatie van de CDC tijdens de uitbraak van vaping-gerelateerde longblessures vorig jaar die leidde tot tientallen doden en duizenden ziekenhuisopnames. De bron van de uitbraak was black market THC-olie die was verdund met vitamine E-acetaat, maar het agentschap bleef Amerikanen waarschuwen voor de risico's van het gebruik van “e-sigaretten,” een term die gebruikers alleen voor nicotine vapingproducten toepassen.

Chirurg-generaal: alles oude is weer nieuw

Vivek Murthy zal terugkeren als chirurg-generaal, maar de functie zal worden uitgebreid om aanzienlijke verantwoordelijkheden als onderdeel van het coronavirusrespons team te omvatten. Hij is co-voorzitter geweest van Biden’s COVID-adviesgroep, en er werd gefluisterd dat hij in overweging werd genomen voor HHS-secretaris. Echter, Murthy heeft geen administratieve ervaring.

Murthy, een aan Harvard opgeleide arts, bekleedde oorspronkelijk de functie van Surgeon General iets meer dan twee jaar onder President Obama, en werd ontslagen in 2017 door President Trump, die hem verving door Jerome Adams, de voormalige Gezondheidscommissaris van Indiana (benoemd door de toenmalige gouverneur van Indiana Mike Pence). Murthy werd in 2013 genomineerd door Obama, en uiteindelijk goedgekeurd door de Senaat meer dan een jaar later.

Hij is beroemd in de vapinggemeenschap om het rapport dat tijdens zijn ambtstermijn is uitgebracht met als titel “E-Cigarette Use Among Youth and Young Adults.” Natuurlijk had de SG geen rol in het opstellen van het document of de bijbehorende website, die grotendeels was samengesteld door het CDC Office on Smoking and Health. Maar Murthy promootte de inspanning met enthousiasme en gebruikte zijn positie om meningen aan te wakkeren terwijl vaping onvermijdelijk naar de “jeugd epidemie” jaren glibberde.

Als hij wordt bevestigd door de Senaat (zijn eerste goedkeuring was roerig), zal Murthy’s tweede termijn als SG waarschijnlijk gedomineerd worden door de HHS-reactie op de coronaviruscrisis. Maar hij kan ook de belangrijkste man over vaping voor Becerra worden, vooral als de FDA-commissaris niet bijzonder geïnteresseerd is in het onderwerp.

FDA-commissaris: twee beangstigende mogelijkheden

De baan die het meest waarschijnlijk direct invloed heeft op vaping- en tabaksbeleid is FDA-commissaris, en Biden heeft nog geen nominatie aangekondigd. Geruchten gaan dat twee koplopers voor de functie Josh Sharfstein en David Kessler zijn, en geen van beiden zou waarschijnlijk goed zijn voor vapers of de vapingindustrie.

Josh Sharfstein

Sharfstein, een aan Harvard opgeleide kinderarts, was een door Obama benoemde hoofdplaatsvervanger van de FDA-commissaris toen het agentschap e-sigaretzendingen uit China in beslag nam in 2009, wat leidde tot de rechtszaak die de mogelijkheid van het agentschap om vapingproducten als medicijnen of medische apparaten te reguleren, betwistte. Als NJOY die juridische uitdaging niet tot het einde had doorgedreven, zou de Amerikaanse vapingmarkt niet hebben bestaan. Sharfstein was vaak het gezicht van de FDA's tegenstand tegen vaping, verdedigde de acties van het agentschap en overdrijft de risico's van e-sigaretten.

Hoewel Sharfstein soms dingen zoals, “In tegenstelling tot verbrandingsproducten van tabak, als ze goed gereguleerd zijn, hebben e-sigaretten de potentie om veel levens van Amerikanen te redden,” pleit hij over het algemeen voor dezelfde strategieën die door anti-vapingleiders zoals Matthew Myers van Campaign for Tobacco-Free Kids worden gesteund: het verbieden van smaken en advertenties, en het verhogen van belastingen. Hij heeft vaak gesproken en geschreven over de kwestie, meestal om te opscheppen dat hij vroeg het alarm had geslaan en niet werd gehoord.

Sharfstein heeft ook gediend als gezondheidscommissaris van Baltimore, en later dezelfde functie voor de staat Maryland. Sinds 2014 is hij verbonden als associate dean aan de Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. Hij is vertrouwd en vriendelijk met alle belangrijke spelers in het anti-tabaksuniversum van Bloomberg Philanthropies.

Als Sharfstein FDA-voorman wordt, is het waarschijnlijk dat hij zijn tweede kans om de vaping-appel te pakken niet zal missen. Verwacht dat hij het Center for Tobacco Products zal pushen om strikte normen voor PMTA-goedkeuring op te leggen en om gearomatiseerde vapingproducten helemaal te verwerpen. Hij zou ook waarschijnlijk nieuwe en strengere wetten van het Congres over smaken en online verkoop verwelkomen.

David Kessler

Kessler is een kinderarts en een advocaat, en diende als FDA-commissaris voor zowel George H. W. Bush als Bill Clinton. Na zijn vertrek bij de FDA was hij decaan aan zowel de Yale- als de Universiteit van Californië-San Francisco medische scholen. Hij is momenteel co-voorzitter van Biden’s COVID-19 Adviesraad.

Kessler was een centrale figuur in de gebeurtenissen die nu de TabaksOorlogen worden genoemd. Bij de FDA onderzocht Kessler de tabaksbedrijven en probeerde uiteindelijk sigaretten als een medicijn te reguleren, wat leidde tot een rechtszaak—FDA v. Brown & Williamson Tobacco Corp.—die eindigde bij het Hooggerechtshof. In 2000 verloor de FDA de zaak met één stem. (Later zou de FDA regelgevende autoriteit over tabak van het Congres krijgen in de Family Smoking Prevention and Tobacco Control Act van 2009, wat compromiswetgeving was die werd gesteund door zowel tabaksreus Philip Morris als anti-rookactivisten zoals Matthew Myers.)

Kessler wordt gezien als een held door anti-tabaksactivisten, en hij zal waarschijnlijk zijn overtuigingen over de tabaksindustrie ook op de vapingmarkt toepassen. Bijvoorbeeld, hij zou graag vapingproducten achter apotheekbalies houden, en net als HHS-genomineerde Becerra is hij een voorstander van het verlagen van het nicotinegehalte in sigaretten, zoals voormalig FDA-commissaris Scott Gottlieb in 2017 voorstelde.

Kessler heeft zo recentelijk als 2019 gezegd dat hij niet gelooft dat de FDA enige nicotine-zout-gebaseerde vapingproducten zal goedkeuren, en geeft Juul de schuld voor het vergiftigen van de put. “Ik zie niet met het record dat vandaag is gecreëerd en met de explosie in het gebruik onder jongeren, dat dit een industrie is die onder het huidige model enige zekerheid heeft,” vertelde hij aan CNBC.

"Kessler en Sharfstein lijken beide te geloven dat vapingproducten een maatschappelijk kwaad zijn dat alleen kan worden aangepakt met prohibitiebeleid,” zegt de president van de American Vaping Association Gregory Conley.

“Van de twee zeer slechte keuzes,” voegde Conley toe, “is Kessler de meest gevaarlijke, aangezien zijn reputatie van het bestrijden van de tabaksindustrie in de jaren '90 altijd positief zal worden genoemd door de nieuwsmedia en beleidsmakers naast zijn acties op het gebied van vaping."

Andere mogelijke keuzes

Er zijn veel namen genoemd voor de FDA-positie. Sharfstein is duidelijk een favoriet, maar dat waren ook verschillende mensen die de topfunctie van HHS niet hebben gekregen. Biden lijkt bereid te zijn om verrassende keuzes te maken, en hij zou hetzelfde kunnen doen bij de FDA.

Luciana Borio, een voormalige assistent-FDA-commissaris en een ander lid van Biden's COVID-19-taakgroep, is een naam die vaak wordt genoemd. Een andere belangrijke mogelijkheid is de huidige PDA-hoofdadjunct-commissaris Amy Abernethy. En sommige waarnemers denken dat Biden de huidige FDA-commissaris Stephen Hahn mogelijk op zijn plek zal laten. Hahn vertelde echter onlangs aan verslaggevers dat hij geen contact heeft gehad met het Biden-overgangsteam.

Bevestiging door de Senaat

Alle posities die hier worden genoemd, met uitzondering van CDC-directeur, vereisen bevestiging door de Senaat en kunnen een moeilijke weg tegemoet gaan—dat zal ook gelden voor Biden’s keuze voor directeur van het Office of Management and Budget, de huidige president van het Center for American Progress Neera Tanden. (De OMB speelt een belangrijke rol in het Witte Huis. Het analyseert en goedkeurt regels die zijn ontwikkeld door uitvoerende instanties zoals de FDA, en fungeert als een controle op die instanties. Bijvoorbeeld, het was de OMB van president Obama die voorkwam dat de FDA smaakstoffen voor vapingproducten verbood in de Deeming Regel.)

HHS-genomineerde Xavier Becerra heeft geen medische of gezondheidsachtergrond, en als procureur-generaal van Californië heeft hij de Affordable Care Act verdedigd, die door de Republikeinen wordt verafschuwd. De kandidaat voor Surgeon General Vivek Murthy werd de eerste keer nauwelijks goedgekeurd, en zal waarschijnlijk dezelfde scepsis over zijn standpunt inzake wapenbeheersing deze keer ondervinden, met minder marge om stemmen te verliezen.

FDA-commissarissen worden vaak uitgedaagd in bevestigingshoorzittingen in de Senaat, maar als Biden David Kessler in het bijzonder kiest, zouden de hoorzittingen waarschijnlijk explosief zijn. Hoewel hij oorspronkelijk werd benoemd door een Republikeinse president, wordt Kessler gezien als anti-vrij ondernemerschap, en zijn benoeming zou bezwaren kunnen oproepen van conservatieve en gematigde Democraten evenals Republikeinen.

Tenzij de Democraten in beide Georgia-runoff-verkiezingen in januari overwinnen—een lange schot—zullen de Republikeinen een senaatsmeerderheid behouden, en ze zullen waarschijnlijk die macht gebruiken om een aantal van Biden's kabinetsgenomineerden en de niet-kabinet-gezondheidsposities die goedkeuring vereisen uit te dagen. Republikeinse senatoren zullen niet proberen om alle keuzes van Biden te dwarsbomen, maar ze zullen waarschijnlijk enkele doelwitten kiezen om te stoppen, waaronder Tanden en mogelijk Becerra.

Zal de Biden-administratie oorlog voeren tegen vaping?

Biden is een Democraat, en Democraten hebben bewezen meer geneigd te zijn om restrictieve wetten en regels over vaping te steunen, wat velen van hen beschouwen als een complot van tabaksbedrijven om een nieuwe generatie klanten te vangen. Ze houden niet van tabaksbedrijven—maar de meeste van hen begrijpen het vapingprobleem niet genoeg om geïnformeerde posities in te nemen. In plaats daarvan stellen ze simpelweg hun vertrouwen in de gevestigde anti-rookgroepen, zoals Tobacco-Free Kids en de American Academy of Pediatrics, omdat ze die groepen zien als nobele strijders tegen de kwade tabaksindustrie.

Biden lijkt geen specifieke rekening te hebben met vaping. Als je een nonsensical opmerking van begin dit jaar verwijdert die naar vaping en de “EVALI”-longblessures verwijst, heeft hij helemaal geen record over het onderwerp. Geen enkel artikel dat ik heb gelezen over Biden’s gezondheidszorgprioriteiten (en ik heb er veel gelezen) heeft zelfs vermeld vaping. Dat betekent niet dat een adviseur hem niet zal overtuigen dat het belangrijk is, zoals HHS Sec. Alex Azar president Trump overtuigde om smaken te verbieden in 2019. Maar op dit moment is het geen prioriteit—of zelfs een nevenkwestie—en het is onwaarschijnlijk dat het dat zal worden, tenzij de coronaviruspandemie voorbij is.

De pandemie heeft waarschijnlijk de achteruitgang van vaping als een belangrijk onderwerp versneld, maar zelfs zonder COVID kunnen morele paniek niet hun momentum voor altijd volhouden. Met het vertrek van “EVALI,” en een daling van 29 procent in het vaping onder jongeren dit jaar, heeft het misschien wat van zijn cachet verloren. Natuurlijk zullen Matthew Myers en de door Bloomberg gefinancierde tegenstanders van vaping alles doen wat ze kunnen om het onderwerp levend te houden. Maar voor het grootste deel hebben serieuze gezondheidsbeleid mensen grotere vissen om te braden op dit moment.

Dat is waarschijnlijk een dubbelzijdig zwaard. Als anti-vapinggroepen niet kunnen krijgen wat ze willen in Washington, zullen ze de staten en lokale overheden onder druk zetten om actie te ondernemen. Dat betekent dat we volgend jaar een tsunami van smaakverboden kunnen verwachten in de staatswetgeving en gemeentepanelen, wat uiteindelijk net zo schadelijk is als federale actie.