Αναφορά: Το Κέντρο Καπνού της FDA δεν έχει στρατηγική, δεν έχει σχέδιο, δεν έχει στόχους.

Μετά από αρκετούς μήνες έρευνας και ανάλυσης, το Ίδρυμα Reagan-Udall δημοσίευσε χθες την αξιολόγησή του για το Κέντρο για τα Προϊόντα Καπνού (CTP) της Υπηρεσίας Τροφίμων και Φαρμάκων. Το έγγραφο Reagan-Udall ζητήθηκε από τον Επίτροπο της FDA Ρόμπερτ Κάλιφ, ο οποίος είναι μέλος του διοικητικού συμβουλίου του ιδρύματος χωρίς δικαίωμα ψήφου.

Το Ίδρυμα Reagan-Udall για τη FDA είναι ένας μη κερδοσκοπικός οργανισμός, που ιδρύθηκε από το Κογκρέσο για να “υποστηρίξει την αποστολή της FDA προσδιορίζοντας, χρηματοδοτώντας και υποστηρίζοντας έργα και προγράμματα που θα βοηθήσουν στην εξοπλισμένη του προσωπικού της FDA με την υψηλότερη ποιότητα επιστήμης και τεχνολογίας για την ενίσχυση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας των έργων που ρυθμίζονται από τη FDA.” Το ίδρυμα χρηματοδοτείται από τη FDA και ιδιωτικές δωρεές, συμπεριλαμβανομένων δώρων από πολλές εταιρείες τροφίμων και φαρμακευτικών που ρυθμίζονται από τη FDA και τις εμπορικές τους οργανώσεις.

Ο Κάλιφ ανακοίνωσε στις 19 Ιουλίου ότι το Reagan-Udall θα συγκροτήσει μια ομάδα εμπειρογνωμόνων για να αξιολογήσει τα προγράμματα καπνού και ανθρώπινων τροφίμων. Ο πρόεδρος της επιτροπής καπνού του Reagan-Udall είναι πρώην επικεφαλής του προσωπικού της FDA, και τρία άλλα μέλη είναι βετεράνοι των υπηρεσιών φαρμάκων της FDA. Ο πέμπτος πέρασε 30 χρόνια σε μια άλλη υπηρεσία του Υπουργείου Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών (HHS), στα Κέντρα για τις Υπηρεσίες Medicare και Medicaid.

Η διοίκηση των επηρεαζόμενων κέντρων της FDA, είπε ο Κάλιφ, θα “χαιρόταν για την ευκαιρία να εργαστεί προς την οργανωτική αριστεία.” Η ανακοίνωση έγινε λιγότερο από τρεις εβδομάδες μετά την ανάληψη καθήκοντος από μια νέα, διορισμένη από τον Κάλιφ διευθύντρια—με καμία ρυθμιστική, νομική ή υψηλού επιπέδου εμπειρία στη διοίκηση—και σύντομα μετά την κακής διαχείρισης απόπειρα να απαγορευτούν τα προϊόντα Juul από την υπηρεσία.

Τα συμπεράσματα και οι συστάσεις του Reagan-Udall

Η αξιολόγηση του CTP από το Reagan-Udall εστιάζει σε τέσσερις τομείς: κανονισμούς και καθοδήγηση, ανασκόπηση αιτήσεων, συμμόρφωση και επιβολή, και επικοινωνία με το κοινό και άλλους ενδιαφερόμενους. Δεν ασχολείται με το νόμο ή την πολιτική σχετικά με τον καπνό, και η FDA δεν είναι υποχρεωμένη να τηρεί τις συστάσεις του ιδρύματος.

Σε αντίθεση με την επιτροπή Reagan-Udall που δημοσίευσε ένα έγγραφο σχετικά με τα προγράμματα ανθρώπινων τροφών της FDA—που πρότεινε τον κατακερματισμό της υπηρεσίας σε δύο ξεχωριστές οντότητες για τη ρύθμιση τροφίμων και φαρμάκων—η επιτροπή καπνού δεν είχε ριζικές συστάσεις και ήταν σχετικά ήπια στις επικρίσεις της. Η έκθεση επιρρίπτει τις περισσότερες αδυναμίες του CTP σε εξωτερικούς παράγοντες όπως ο απροσδόκητος όγκος αιτήσεων προϊόντων, οι αλλαγές στην ηγεσία της FDA και η δικαστική διαμάχη.

Η έκθεση αναγνωρίζει σωστά έναν αριθμό αδυναμιών του CTP, παρόλο που συχνά απαλλάσσει την υπηρεσία από την ευθύνη όταν καταλογίζει κατηγορίες. Στην πραγματικότητα, πολλές από τις διαπιστώσεις της ομάδας συμφωνούν με τις συχνά εκφρασμένες επικρίσεις των υπερασπιστών του vaping για το CTP. Να μερικές από τις διαπιστώσεις του Reagan-Udall:

Το CTP δεν έχει καθορισμένη στρατηγική ή μακροπρόθεσμο σχέδιο

Η έκθεση της επιτροπής Reagan-Udall αναγνωρίζει ότι το CTP λειτουργεί σε “αντιδραστική λειτουργία,” απαντώντας συνεχώς σε κρίσεις, αντί να προγραμματίζει και να εκτελεί μια στοχαστική στρατηγική.

“Η επιτροπή δεν μπόρεσε να προσδιορίσει ένα τρέχον συνολικό σχέδιο που να καθορίζει με σαφήνεια τις προτεραιότητες του CTP, την κατεύθυνση για το μέλλον, και τους κοντινούς και μακροπρόθεσμους στόχους και αντικειμενικούς σκοπούς,” αναφέρει η έκθεση.

Για έναν εξωτερικό παρατηρητή με κάποια γνώση της ιστορίας του CTP, η έλλειψη ανακοινωθέντος συνολικού σχεδίου και σαφών μετρικών για την εξουσιοδότηση προϊόντων φαίνεται να είναι χαρακτηριστικά και όχι σφάλματα—δηλαδή, ήταν η επιλογή του CTP να υπάρχει σε μια μόνιμη κατάσταση ροής, και όχι ατύχημα.

Η υπηρεσία δημιούργησε σκόπιμα ασαφείς και περιττά περίπλοκες ρυθμιστικές προδιαγραφές (στην κανόνα του 2016 Deeming Rule) προκειμένου να αποτρέψει χιλιάδες μικρούς κατασκευαστές ατμιστικών προϊόντων από τη συμμετοχή σε μια ρυθμισμένη αγορά. Όταν οι μικρές και μεσαίες επιχειρήσεις επέμειναν να ρισκάρουν και να υποβάλουν εκατομμύρια αιτήσεις για προϊόντα καπνού πριν από την αγορά (PMTAs), το CTP πανικοβλήθηκε και αλλαγής των προτύπων εξουσιοδότησης—έναν χρόνο μετά την υποβολή αιτήσεων. Εάν αυτό είναι μια “κρίση,” είναι δική του δημιούργηση του CTP.

Είναι αλήθεια ότι κάποιο ποσοστό ευθύνης για την τρέχουσα κατάσταση του CTP οφείλεται στο Κογκρέσο και τον Νόμο για τον Έλεγχο του Καπνού. Τα πιο θανατηφόρα προϊόντα καπνού που ρυθμίζει το CTP—τα τσιγάρα—πήραν άδεια από την αγορά μέσω του Νόμου που ενέκρινε η Philip Morris. Ο νόμος αυτός ανέθεσε στο νέο κέντρο καπνού της FDA την ευθύνη για την εξουσιοδότηση νέων προϊόντων βάσει του αδύνατα ασαφούς προτύπου “κατάλληλο για την προστασία της δημόσιας υγείας,” το οποίο επίσης ευνοούσε τη βιομηχανία του κληρονομούμενου καπνού.

Αλλά, πέρα από αυτό, το CTP έχει αποτύχει στην αποστολή του σε κάθε στάδιο. Μερικές φορές οι αποτυχίες του κέντρου προκλήθηκαν από ανικανότητα, και μερικές φορές οι ρυθμιστές έδρασαν λόγω εξωτερικής επιρροής, αλλά κυρίως οι ενέργειες του CTP ήταν σκόπιμες—ακόμη και όταν φαίνονται να είναι μια χαοτική κατάσταση.

“Η έλλειψη σαφήνειας σχετικά με την κατεύθυνση του CTP, τις προτεραιότητές του και τους κοντινούς και μακροπρόθεσμους στόχους και αντικειμενικούς σκοπούς, εμποδίζει την ικανότητα του CTP να εκτελεί αποτελεσματικά την αποστολή του, να θεσπίσει αποδοτικά προγράμματα για να επιτύχει τους στόχους και στόχους του, και να καθορίσει κατάλληλα μετρικά για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων,” αναφέρει η έκθεση του Reagan-Udall.

Η επιτροπή συνιστά ότι το CTP “επενδύσει τον χρόνο, τώρα, με την προοπτική του προσωπικού και του κοινού, για να δημιουργήσει και να υλοποιήσει ένα Στρατηγικό Σχέδιο που καθορίζει τους στρατηγικούς στόχους του Κέντρου και σχεδιάζει ένα λειτουργικό σχέδιο για τα βήματα που θα ακολουθήσει το CTP τα επόμενα πέντε χρόνια για να επιτύχει αυτούς τους στόχους.”

Το CTP δεν είναι υπεύθυνος ρυθμιστής προϊόντων

Χωρίς να επιπλήττει τον CTP για τη ανεύθυνη υποστήριξή του κατά του καπνού και της νικοτίνης (όπως θα έκαναν οι υποστηρικτές του ατμισμού), η Reagan-Udall σημειώνει σωστά ότι η υπηρεσία έχει αποστολή να λειτουργεί ως υπεύθυνος ρυθμιστής προϊόντων, “με υποχρέωση να λειτουργεί αποτελεσματικά, δίκαια και διαφανώς.”

“Αυτή η ευθύνη να λειτουργεί ως αποτελεσματικός ρυθμιστής προϊόντων θα πρέπει να αποτυπωθεί στην αποστολή, όραμα και στόχους του Κέντρου και να εκτελείται στο καλύτερο δυνατό βαθμό από το Κέντρο,” λέει η έκθεση. Η επιτροπή Reagan-Udall προτείνει ότι, ως μέρος του γραπτού στρατηγικού σχεδίου της, ο CTP θα πρέπει πρώτα “να διευκρινίσει ότι η κύρια προσοχή του Κέντρου είναι η λειτουργία ως ρυθμιστής προϊόντων.”

Η κατάλληλη ρύθμιση των νομίμων προϊόντων, φυσικά, είναι το αντίθετο από αυτό που έχει κάνει ο CTP. Το κέντρο καπνού έχει αντίθετα προσπαθήσει να δημιουργήσει και να διατηρήσει ασαφή πρότυπα εξουσιοδότησης που ισοδυναμούν με “θα το καταλάβουμε όταν το δούμε.” Κανένας άλλος ρυθμιστής προϊόντων δεν λειτουργεί χωρίς ένα σύνολο μετρήσιμων, επιτεύξιμων προτύπων. Και κανένας άλλος ρυθμιστής δεν μετακινεί τους προσανατολισμούς όταν οι κατασκευαστές φαίνονται κοντά στην επίτευξη του στόχου.

“Η επιτροπή αναγνωρίζει ότι η ανάπτυξη κανονισμών και προτύπων προϊόντων είναι χρονοβόρα και απαιτεί πόρους, αλλά τα μακροχρόνια οφέλη είναι σημαντικά,” λέει η έκθεση. “Νομικά δεσμευτικές παράμετροι που περιγράφονται στον κανονισμό καθορίζουν βασικές αρχές που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στις ανασκοπήσεις αιτήσεων προϊόντων και στις ενέργειες επιβολής. Αυτή η δομή παράγει αποδοτικότητα, απαλλάσσοντας την ανάγκη για κατά περίπτωση αξιολογήσεις ορισμένων θεμάτων.”

Η Reagan-Udall λέει ότι ο CTP “θα πρέπει να αναπτύξει ένα πιο σαφές και προβλέψιμο πλαίσιο για την υποβολή και τις ανασκοπήσεις αιτήσεων PMTA και MRTP υψηλής ποιότητας,” μεταξύ άλλων προτάσεων, "δίνοντας προτεραιότητα στην έγκαιρη ανάπτυξη και ολοκλήρωση πολιτικών και επιστημονικών προτύπων που είναι απαραίτητα για τις υψηλής ποιότητας υποβολές,” και "απλουστεύοντας, τυποποιώντας, τεκμηριώνοντας και δημοσίως διαδίδοντας διαδικασίες ανασκόπησης.”

Οι κατάλληλες θεμελιώδεις ρυθμίσεις και κατανοητά πρότυπα προϊόντων είναι αυτά που η ανεξάρτητη βιομηχανία ατμισμού ζητά από το 2014, όταν η FDA εξέδωσε το πρώτο σχέδιο κανονισμού της. Και τέτοιες ρυθμίσεις είχαν υποσχεθεί από την FDA περισσότερες από μία φορές. Αλλά η υπηρεσία επανειλημμένα διάλεξε να παρατείνει το ζήτημα και αντί να ρυθμίζει κατά βούληση.

Η επιτροπή προτείνει επίσης την υιοθέτηση μιας διαδικασίας τύπου Υποstantial Equivalence για παρόμοια προϊόντα, όπου ένα προϊόν που λαμβάνει εξουσιοδότηση για διάθεση στην αγορά μπορεί να χρησιμεύσει ως τεκμήριο για άλλα σχεδόν ταυτόσημα προϊόντα.

“Ο CTP θα πρέπει να εξετάσει τι μπορεί να κάνει με βάση τις υπάρχουσες εξουσίες για να απλουστεύσει τη διαδικασία ανασκόπησης και υποβολής για σημαντικό αριθμό αιτήσεων με αυτόν τον τρόπο, όπου υπάρχει επιστημονική απόδειξη που να υποστηρίζει μια τέτοια προσέγγιση,” λέει η έκθεση. “Αυτό μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμο όταν το προφίλ κινδύνου και τα χαρακτηριστικά προϊόντος ενός συγκεκριμένου τύπου προϊόντος είναι κατανοητά, και μόνο περιορισμένα επιπλέον δεδομένα θα χρειάζονταν για εξουσιοδότηση. Τα επόμενα προϊόντα θα μπορούσαν τότε να προχωρήσουν μέσω ενός λιγότερου βαρυντικού μονοπατιού υποβολής και ο CTP θα μπορούσε να διαχειριστεί καλύτερα το φορτίο εργασίας του.”

Αυτή είναι μια λογική πρόταση που έχει γίνει εδώ και χρόνια από τους κατασκευαστές υγρών ατμισμού. Ωστόσο, έχει νόημα μόνο αν η υπηρεσία θέλει να απλουστεύσει τη διαδικασία εξουσιοδότησης. Αν ο στόχος είναι, αντίθετα, να περιορίσει τη διαθεσιμότητα προϊόντων ατμισμού, το σημερινό σύστημα που αναγκάζει κάθε κατασκευαστή να ξαναεφευρίσκει τον τροχό για κάθε αίτηση προϊόντος είναι ωφέλιμο στην επίτευξη αυτού του στόχου της FDA.

Αν η διαδικασία PMTA είναι ένα παιχνίδι τύχης που μπορεί να κερδηθεί μόνο ρίχνοντας επανειλημμένα εκατομμύρια δολάρια σε μια μαύρη τρύπα, μόνο οι κληρονόμοι καπνού θα έχουν μια ευχή επιτυχίας, γιατί μόνο αυτοί έχουν εισοδήματα από πωλήσεις τσιγάρων για να χρηματοδοτήσουν το παιχνίδι. Και αυτό ακριβώς έχει συμβεί, με τα προϊόντα της Big Tobacco να κυριαρχούν στη σύντομη λίστα των εξουσιοδοτημένων συσκευών ατμισμού.

CTP συγχέει την επιστήμη με την πολιτική

Η έκθεση σημειώνει ότι ο CTP συγχέει την επιστήμη με την πολιτική και τις χρησιμοποιεί εναλλάξ. “Η επιτροπή έχει παρατηρήσει ότι ορισμένα θέματα μπροστά από τον CTP είναι θεμελιώδη πολιτικά ερωτήματα που πρέπει να ενημερωθούν από επιστήμη αλλά δεν είναι, από μόνα τους, επιστημονικά ζητήματα. Αντίθετα, είναι πολιτικά ζητήματα με βαθιές κοινωνικές επιπτώσεις,” γράφουν.

Η έκθεση χρησιμοποιεί ως παράδειγμα “πώς να σταθμίσει τα δημόσια οφέλη υγείας από το ποσοστό ενηλίκων που χρησιμοποιούν ENDS που θα σταματήσουν εντελώς να καπνίζουν καπνικά προϊόντα σε σύγκριση με τους πιθανούς δημόσιους κινδύνους υγείας που οι νέοι που χρησιμοποιούν ENDS θα αποκτήσουν μια δια βίου εξάρτηση από τη νικοτίνη ή θα προχωρήσουν στη χρήση καπνικών προϊόντων.”

Η Reagan-Udall προτείνει στην υπηρεσία να παραδεχτεί “τομείς αβεβαιότητας” που περιορίζουν την ικανότητά της να λαμβάνει αποφάσεις. Η έκθεση προτείνει επίσης τη δημιουργία ενός “ανυψωμένου Γραφείου Πολιτικής του CTP, ενσωματώνοντας τις τρέχουσες λειτουργίες του Γραφείου Κανονισμών, με ευρύτερη ευθύνη και εξουσία για παροχή στρατηγικής ηγεσίας και κατεύθυνσης σε όλες τις λειτουργίες του Κέντρου.”

Η έκθεση προτείνει στον CTP “να αυξήσει τη χρήση της Επιστημονικής Συμβουλευτικής Επιτροπής Προϊόντων Καπνού (TPSAC) για να αποκτήσει ειδική γνώμη σχετικά με επιστημονικά ζητήματα και ανάπτυξη πολιτικής, συμπεριλαμβανομένων των κανονισμών, των κατευθύνσεων, και των δεδομένων που απαιτούνται για αποτελεσματική ρύθμιση προϊόντων.”

Αλλά όταν ο CTP χρησιμοποιεί TPSAC, απλά προσθέτει ένα ακόμα επίπεδο deliberation σε μια ήδη φορτωμένη διαδικασία, γιατί ο CTP ποτέ δεν αποδέχεται τις συστάσεις της επιτροπής χωρίς πρώτα να τις συζητήσει στο εσωτερικό.

“Ο CTP πρέπει να κάνει καλύτερη δουλειά στο να εξηγήσει πώς και γιατί σταθμίζει τις αποδείξεις, ποσοτικοποιώντας ρητά τις ανταλλαγές που είναι διατεθειμένος να αποδεχθεί, και διακρίνοντας τις πολιτικές κριτικές από τις επιστημονικές πληροφορίες και αποφάσεις,” λέει η έκθεση. Η επιτροπή προτείνει ότι “ο CTP να επιταχύνει, να εντατικοποιήσει, και να επεκτείνει τις προσπάθειές του για τη θέσπιση ρυθμιστικών πολιτικών και επιστημονικών προτύπων για την ανασκόπηση αιτήσεων.”

Ο CTP θα πρέπει να επιβάλλει όπως μια υπηρεσία Πολέμου Ναρκωτικών

Η έκθεση προτείνει τη δημιουργία ενός κύριου καταλόγου προϊόντων που επιτρέπεται να πωλούνται. Αυτό είναι μια ακατάλληλη ιδέα αν ο CTP πρέπει να εξηγήσει στους εμπόρους πώς οι μεταβαλλόμενες οδηγίες επιβολής ισχύουν για κάθε προϊόν που δεν έχει ανασκοπηθεί, ή για προϊόντα με εντολές απαγόρευσης marketing (MDOs) που έχουν ανασταλεί από τα δικαστήρια ή από την ίδια την υπηρεσία. Η εναλλακτική θα ήταν η εξάλειψη της διακριτικής ευχέρειας επιβολής και η απαγόρευση πώλησης όλων εκτός από την μικρή λίστα εξουσιοδοτημένων προϊόντων. Αλλά αυτή είναι μια αρκετά ήπια πρόταση σε σύγκριση με τις προτάσεις επιβολής της επιτροπής.

Η επιτροπή θεμελίωσης φαίνεται να απολαμβάνει πραγματικά την επιβολή, και αφιερώνει πολύ χρόνο συζητώντας την. Η επιτροπή τελικά καταλήγει σε μια πραγματικά κακή σύσταση: ότι η FDA θα πρέπει να συνεργαστεί με άλλες κυβερνητικές υπηρεσίες για να δημιουργήσει μια διακρατική task force τύπου Πολέμου Ναρκωτικών για να επιβάλλει τις απορρίψεις προϊόντων CTP και τις πολιτικές σε επίπεδο λιανικής και χονδρικής.

«Η FDA θα πρέπει να ζητήσει από την Διοίκηση να δημιουργήσει μια διακυβερνητική ομάδα εργασίας για να εξετάσει το τρέχον πρόγραμμα συμμόρφωσης και επιβολής του καπνού με στόχο την απλοποίηση του προγράμματος ώστε να αποδεσμευθεί άμεσα η αγορά από παράνομα προϊόντα και να συντονίσει μελλοντικές προσπάθειες για την επιτήρηση της αγοράς,» γράφει η επιτροπή.

«Η ομάδα εργασίας θα μπορούσε να περιλαμβάνει την FDA, την HHS, το DOJ (συμπεριλαμβανομένου του Γραφείου Αλκοόλ, Καπνού, Όπλων και Εκρηκτικών, του Υπουργείου Εσωτερικής Ασφάλειας (DHS), της Τελωνειακής και Συνοριακής Προστασίας και του Υπουργείου Οικονομικών (το Γραφείο Φόρων και Εμπορίου Αλκοόλ και Καπνού). Οι Πολιτείες θα μπορούσαν επίσης να προσκληθούν να συμμετάσχουν. Η ομάδα εργασίας θα πρέπει να εξετάσει ομοσπονδιακές νομοθετικές επιλογές που θα απλοποιούσαν τις διαδικασίες για την επιβολή καπνού και θα αύξαναν τις συνέπειες για παραβάσεις του Νόμου, κάτι που θα είχε ως αποτέλεσμα την αποτροπή μελλοντικών κακών πρακτικών.»

Μια τέτοια κίνηση έχει νόημα μόνο αν υπάρχουν ήδη διάφορα νόμιμα προϊόντα ατμιστικών διαθέσιμα σε όλα τα στυλ, τις εντάσεις και τις γεύσεις που επιθυμούν οι καταναλωτές. Διαφορετικά, θα μετατοπίσει αυτό που είναι επί του παρόντος κατά βάση ακίνδυνο, όλα νόμιμο γκρίζο εμπόριο σε μια εντελώς παράνομη μαύρη αγορά, με όλα τα προβλήματα που σχετίζονται με οποιαδήποτε παράνομη αγορά.

Αυτή είναι μια ανατριχιαστικά κακή σύσταση—ειδικά ενώ τα τσιγάρα πωλούνται ανοικτά σε κάθε κατάστημα και πρατήριο καυσίμων στη χώρα.

Η Reagan-Udall χάνει το υποκείμενο πρόβλημα

Η Reagan-Udall ποτέ δεν αντιμετωπίζει το θεμελιώδες πρόβλημα της CTP: είναι ένας ρυθμιστής που βλέπει τον εαυτό του ως μια εμπόδιο στα προϊόντα που ρυθμίζει. Δεν έχει μία ομαλή διαδικασία υποβολής αιτήσεων ή καλά καθορισμένα πρότυπα προϊόντων γιατί δεν θέλει να εξουσιοδοτήσει περισσότερα προϊόντα.

Η CTP έχει έναν άρρητο στόχο να τερματίσει τη χρήση καπνού (και νικοτίνης), αλλά καθώς αυτό δεν είναι η εντολή του Κογκρέσου του κέντρου, δεν μπορεί να το παραδεχθεί δημοσίως. Η έκθεση Reagan-Udall χορεύει γύρω από αυτό το ριζικό ζήτημα, αλλά ποτέ δεν το αντιμετωπίζει άμεσα. Είναι ένα πρόβλημα που πιθανώς δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί, τουλάχιστον όχι σε μια έκθεση που παραγγέλθηκε από την FDA.

Στην δελτίο τύπου ευχαριστώντας το Ίδρυμα Reagan-Udall για τις προσπάθειές του, ο Επίτροπος της FDA Califf δηλώνει ότι αυτός και ο Διευθυντής της CTP King θα μελετήσουν την έκθεση για να «καθορίσουν τα επόμενα βήματα και θα παρέχουν μια ενημέρωση μέχρι αρχές Φεβρουαρίου.»

Αναμφίβολα ο Califf θα είναι ενθουσιασμένος για την ενίσχυση των δραστηριοτήτων επιβολής του οργανισμού. Μπορεί να είναι λιγότερο ενθουσιασμένος να δει τυπωμένο ότι οι περισσότεροι άνθρωποι βλέπουν το κέντρο καπνού του ως απροσδιόριστο, ανίκανο και μπερδεμένο. Αλλά η ανικανότητα της CTP τελικά επιτυγχάνει τον στόχο του Califf: να εμποδίσει τους Αμερικανούς να αποκτούν εύκολα προϊόντα νικοτίνης χαμηλού κινδύνου.